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病程記錄

申辦說明:

  • 費用:
    (1)十張以內,每張費用:20元;第十一張起,每增加一張費用5元。
    (2)彩色影印:每張費用:50元。
  • 所需文件:申辦人身份證正本(限本人申請)
  • 申請方式:本人持身分證(或戶口名簿)即可申請。本人無法申請時,可由法定代理人、配偶或親屬持雙方身份證(或戶口名簿)及病人親自簽署之委託書(載明委託意旨及範圍)代為申請。本人如為未成年、重度昏迷或心智障礙者,則由直系親屬或法定代理人憑身份證或戶口名簿代為申請。
  • 備註:
    (1) 請至本院門診櫃檯取件
    (2) 如有相關問題請洽詢04-23934191轉525274
  • 取件作業說明:
    (1) 以病患本人取件為原則,取件時須填寫申請書(同網路申請內容),並出示身分證、IC卡等正本證明文件供查驗並影印留存。
    (2) 病人本人無法親自取件,須由法定代理人、配偶或親屬代為取件者須持雙方身分證(或戶口名簿)、IC卡等正本證明文件及病人親自簽署之委託書(須載明委託意旨及範圍)始受理取件作業。
    (3) 申請人如為未成年、重症昏迷或心智障礙者,僅限直系親屬或法定代理人憑雙方身分證或戶口名簿,並填妥病歷影印申請單(同網路申請內容)及簽章代為取件。
    (4) 病患為往生者,代為申請取件者須攜帶繼承權者之身分證件正本、與往生者關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或死亡證明書)申請取件。
    (5) 取件地點:本院醫療大樓門診櫃檯取件。
    (6) 取件時間:上班時間週一至週五8:00~1200;13:30~17:00(不含例假日及本院公告休假日)

各項病歷影印本線上申辦單

    (請選擇您要申辦的項目,可複選)
  • (請輸入申請人真實姓名,如王小明)
  • (室內電話請加區域號如04-12345678)
  • (請輸入正確E-MAIL信箱,如 [email protected])
  • YYYY slash MM slash DD
    請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
  • (請輸入病患真實姓名,如王大明)
    (請選擇病患身份,單選)
  • YYYY slash MM slash DD
    請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
  • Hidden
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