一、病人自主權利法目的：
為尊重病人醫療自主、保障善終權益並促進醫病關係和諧，民眾可以事先預立自主決定書，是具法律效力之臨終醫療文件。

二、適用對象：

年滿20歲以上具完全行為能力人或已婚人士。

三、服務內容：
對自身善終權利關注，您可預立面臨下列特定臨床條件時的醫療決策：

• 末期病人
• 不可逆轉之昏迷
• 永久植物人狀態
• 極重度失智
• 尚待公告之經中央主管機關公告之重症疾病或情形

四、本院預約登記流程：

• 您可以透過臨櫃預約、電話預約、線上預約方式作登記，預約登記後有專人會與您聯繫，並排定諮商時間。
• 電話預約登記：(電話預約登記完成後將有專人與您聯繫諮商時間)
  星期一至星期五0800-1600上班時間 請電洽服務台0423944191轉525608
  星期一至星期五1830-2000，星期六0830-1130 請電洽門診掛號櫃台(04)23935741或(04)23934191轉525282
• 臨櫃預約登記：(臨櫃預約登記完成後將有專人與您聯繫諮商時間)
  星期一至星期五0800-1600上班時間 請親洽服務台
  星期一至星期五1830-2000，星期六0830-1130 請親洽門診掛號櫃台
• 網路預約登記：
  至國軍台中總醫院網站https://803.mnd.gov.tw → 就醫指南 → 線上申辦專區 → 預立醫療照護諮商服務 → 請填妥{預立醫療照護諮商服務線上申請函}按下確定送出，將有專人於上班時間2日內回覆您的電話或E-mail信箱並安排諮商時間。

五、諮商流程（報到、諮商、上傳檔案）：

• 專人會與您約諮商地點及諮商時間，當天於指定時間至諮商地點報到。
• 由醫師、護理師及社工師與您、一位二等親內、指定代理人[如果你要指定，若沒有則不需要]一起會談諮商。諮商結束時，請至掛號批價處完成繳費(諮商費是諮商過程的費用)。諮商最後由小組成員於”預立醫療決定書”上核章。
• 當天若您有兩位見證人可以蓋章，醫院當天會為您免費將預立醫療決定書電子檔傳至健保署網站(請注意，上傳至健保署網站的電子檔是唯一政府承認的資料，紙本資料是無效的)。若您改天才要找見證人蓋章，或是還需考慮勾選項目，請於3個月內回本院免費上傳。若超過三個月才要上傳，則收取行政處理費。

六、溫馨小提醒：

• 本院依台中市衛生局公告規定，收取預立醫療照護諮商費用。
• 「預立醫療決定書」須本人親自填寫，並有兩位完全行為能力人在場見證。 （需有二等親屬內至少一人參與見證，且不得為醫療委任代理人、繼承人之外之遺產受贈人、遺體或器官受贈人）
• 欲簽立預立醫療委任代理人者，需填寫「醫療委任代理人委任書」。
• 一組(一人或二人同時)諮商時間約需30-60分鐘，本院諮商門診時段可約診2-3組，敬請準時到場(本人、一位二等親內、指定代理人[如果你要指定，若沒有則不需要]都要一起到場)。當您逾時20分鐘未到現場則當場取消諮詢，由下一組遞補，再電話協調安排改天諮詢(當你預期會遲到，請先電話聯絡排班個案管理師當天諮詢排班狀況，可免白跑一趟)。
• 如有”預立醫療照護諮商”的相關問題請洽詢服務台04-23934191轉525608

七、本院聯絡諮詢窗口：

申請預約”預立醫療照護諮商服務”說明

• 申請預約諮商單位：網路申辦或電話或臨櫃至服務台12號窗口
• 網路預約申請方式：
  至國軍台中總醫院網站https://803.mnd.gov.tw/ 就醫指南 → 線上申辦專區 → 預立醫療照護諮商服務 → 請填妥{預立醫療照護諮商服務線上申請函}按下確定送出，將有專人於上班時間2日內回覆您的電話或E-mail信箱並安排諮商時間。 
• 諮商費用：
  諮詢當天繳交諮詢費用：單人3000元/組，雙人4000元/組。
• 備註：註1：一組(一人或二人同時)諮商時間約需30-60分鐘，本院諮商門診時段可約診2-3組，敬請準時到場(本人、一位二等親內、指定代理人[如果你要指定，若沒有則不需要]都要一起到場)。當您逾時20分鐘未到現場則當場取消諮詢，由下一組遞補，再電話協調安排改天諮詢(當你預期會遲到，請先電話聯絡排班個案管理師當天諮詢排班狀況，可免白跑一趟)。

  註2：您也可以使用電話預約(電話預約登記完成後將有專人與您聯繫諮商時間)
  星期一至星期五0800-1600上班時間 請電洽服務台0423944191轉525608
  星期一至星期五1830-2000，星期六0830-1130 請電洽門診掛號櫃台(04)23935741或(04)23934191轉525282

  註3：您也可以使用臨櫃預約(臨櫃預約登記完成後將有專人與您聯繫諮商時間)
  星期一至星期五0800-1600上班時間 請親洽服務台
  星期一至星期五1830-2000，星期六0830-1130 請親洽門診掛號櫃台

  註4：如有”預立醫療照護諮商”的相關問題請洽詢服務台04-23934191轉525608