4.1 醫療品質與病人安全
本院將病人安全視為醫療服務體系之核心基石，並以建構高信任度與高安全性之醫療環境為治理目標，持續優化臨床風險管理與品質提升機制。透過制度化之病人安全管理架構，本院建立完善之病安事件通報系統，導入非懲罰性通報文化，鼓勵全體醫療同仁主動辨識並回報潛在風險，以強化組織學習能力與系統性改善機制。
2025 年度，全院共通報病人安全相關事件 1,230 件，其中並無達到嚴重事件數，並以藥物相關事件為主要類型，通報來源主要集中於藥師及護理人員，顯示第一線臨床人員於風險辨識與通報機制中扮演關鍵角色。為持續強化正向回饋機制與安全文化，本院同步推動病人安全獎勵制度，針對積極參與通報與改善行動之同仁予以肯定，年度共發放病安獎勵金新臺幣 184,500 元，以鼓勵持續精進醫療品質與病人安全表現。
本院病人安全異常事件通報及需通報項目
- 病人安全異常事件發生時，由當責同仁立即評估及處理病人身心狀況，於 24 小時內完成線上病人安全異常事件通報。同時回報單位主管或掌握相關情況；單位主管或科部主任需判斷如為重大事件，循回報系統通報至院長。
- 醫品組收件後進行初審，確認是否為病人安全異常事件；如否，則通知通報單位主管，並刪除該通報；如是，則製作病安通報單請業管單位進行詳細說明及改善作為。
- 業管單位回覆後，依 SAC 分級：第 1、2 級之案件需呈核至院長批示；第 3、4 級之案件，依事件類型，分別呈核至醫療部主任/企管室主任批示。
- 呈核後如批示需進行 RCA，由醫品組主責召開 RCA 會議。
- 醫品組完成 RCA 會議後，依會議決策，由各業管單位完成缺失改進並將證明文件繳至醫品組。彙整單位缺失改進之證明文件，並製作檢討改善報告，上呈批示核可。
- 病人安全異常事件處理完成後，由醫品組針對對策及執行狀況進行追蹤管制或結案存查。
本院通報項目如下：
| 類別 | 說明 | 件數 |
|---|---|---|
| 藥物事件 | 與給藥過程相關之異常事件。 | 798 |
| 跌倒事件 | 因意外跌落至地面或其他平面。 | 86 |
| 手術事件 | 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。 | 21 |
| 輸血事件 | 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。 | 4 |
| 醫療照護 | 醫療、治療及照護措施相關之異常事件。 | 37 |
| 公共意外 | 建築物、通道、工作物、天災、有害物質外洩等事件。 | 16 |
| 治安事件 | 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、他殺事件。 | 125 |
| 傷害行為 | 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。 | 33 |
| 管路事件 | 任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件。 | 30 |
| 不預期心跳停止 | 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 | 11 |
| 麻醉事件 | 與麻醉過程相關之異常事件。 | 0 |
| 檢查檢驗 | 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。 | 26 |
| 其他事件 | 非上列之異常事件。 | 43 |
在醫病關係與臨床決策品質提升方面，本院積極推動醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）制度，強化醫療資訊透明化與病人參與權。透過標準化溝通流程與輔助決策工具之導入，協助病人在充分理解疾病狀況、治療選項及潛在風險後，與醫療團隊共同參與治療計畫制定，落實以病人為中心之照護模式，進一步提升醫療決策品質與醫病信任關係。
此外，本院於醫療品質與專業發展方面亦持續獲得外部肯定。自 2023 年起，已有 6 個醫療團隊榮獲 SNQ 國家品質標章認證，2025 年本院亦有 7 項品質改善成果主題獲獎，涵蓋多項專科臨床領域，展現本院於醫療品質管理、臨床照護流程優化及跨團隊合作之持續精進成果，反映本院在品質標準化與國際化接軌方面之長期投入與專業承諾。
本院歷年 SNQ 獲奬明細
| 單位 | 年度 | SNQ 獲獎主題 |
|---|---|---|
| 腎臟內科 | 2025 | 腎利之鑰：運用數位整合營養照護模式優化透析病人營養狀況並預防急性併發症 |
| 復健科 | 2025 | 創造「機」會，「行」向未來-復健機器人輔助系統於急性後期腦中風病人步行能力與心肺耐力提升之服務 |
| 護理部 | 2024 | 全新「膝」望：無縫式護理照護服務 |
| 外科 | 2023 | 多專科整合醫療團隊治療大腸直腸癌~腸年累月不間斷的醫療服務 |
| 內科 | 2023 | 怕痛不敢照胃鏡? 輕中度麻醉之內視鏡檢查成效評估 |
| 病理檢驗科 | 2023 | 『精準』、『快速』反毒戰力-中部地區臨床檢驗毒物中心 |
2025 SNQ 獲獎簡介：
- 【腎利之鑰：運用數位整合營養照護模式優化透析病人營養狀況並預防急性併發 症】：
透析病人常有食慾不振以及不當飲食習慣之狀況，進而肇生體液或電解質異常以及營養不良之情形，常見有貧血、高低血鉀、低白蛋白血症、鈣磷失衡及副甲狀腺亢進等情形。透析室醫師與護理師具有專業知識與專業技術，而營養師則熟稔透析營養補充以及飲食衛教技巧。因此於 2024 年開始由營養師固定每季至透析室對透析室醫護人員進行透析營養及衛教技巧課程，請病人或家屬收集飲食照片，利用手機加入透析室所成立之社群軟體並上傳照片，做成飲食日誌，讓病人可與透析室護理師與醫師共同對其飲食溝通討論且做近一步的飲食策略以提升病人的營養品質。
- 【創造機會、行向未來，復健機器人輔助系統於急性後期腦中風病人步行能力與心肺耐力提升之服務】：
復健科導入復健機器人輔助系統，應用於急性後期腦中風病人之步行訓練與心肺耐力提升，作為傳統行走訓練之另一選擇。透過機器人提供重複、對稱且可量化的步態訓練，協助病人在安全的環境下進行高強度練習，提升復健效率與治療一致性。
本服務結合跨專業團隊合作，由醫師與物理治療師共同評估病人功能狀態，依個別能力調整訓練參數，並以客觀指標追蹤治療成效。臨床結果顯示，病人在步行能力與心肺耐力方面皆有明顯改善，整體復健歷程更具系統性與連續性。
復健科亦重視病人安全與風險管理，將機器人治療納入既有復健流程中，作為臨床決策輔助工具，持續精進復健品質，打造以病人為核心的高品質復健服務。
本院 2025 年品管圈參賽類別及獲奬成果
| 單位 | 參賽類別 | 主題 | 獲獎 |
|---|---|---|---|
| 六病房 | 財團法人先鋒品質管制學術研究基金會- 218 屆全國品管圈大會 |
降低骨科病房膝關節置換手術部位感染組合式照護措施缺失率 | 優秀獎 |
| 加護病房 | 財團法人先鋒品質管制學術研究基金會- 219 屆全國品管圈大會 |
提升加護病房護理師目標溫控治療技術執行正確率 | 特優獎 |
| 藥劑科 | 台灣環台醫療策略聯盟醫療品質成果發表競賽 | 降低藥品調劑跡近錯失率 | 佳作 |
| 加護病房 | 財團法人先鋒品質管制學術研究基金會- 第 48 屆全國金銀獎品管圈選拔大會 |
提升加護病房護理師目標溫控治療技術執行正確率 | 金獎 |
| 加護病房 | 2025 年國際品管圈大會 (ICQCC 2025 TAIPEI) |
提升加護病房護理師執行連續性靜脈血液過濾術之完整性 | 金獎 |
| 加護病房 | 國際健康照護品質協會年會 ISQua 2025 (巴西聖保羅) |
提升加護病房護理師執行連續性靜脈血液過濾術之完整性 | 現場發表 |
| 護理之家 | 臺灣醫療品質協會- 2025 品質改善成果發表競賽 |
提升護理之家同仁執行住民口腔照顧完整性 | 優良海報獎 |
2025 加護病房品管圈【提升加護病房護理師執行連續性靜脈血液過濾術之完整性】獲獎簡介：加護病房於 2022 年引進連續性血液過濾器，用以實施連續性靜脈血液過濾術，為系統化改進護理人員急重症照護品質，建立標準操作流程與技術評值表，並透過教育訓練、疑難排解手冊及練習設備，有效提升護理師技術完整性與病人安全。
管制藥品管理(SASB HC-DY-260a)
本院依據《管制藥品管理條例》及相關法規辦理管制藥品管理作業，領有衛生主管機關核發之管制藥品登記證，並建立完善之管理制度與監督機制。凡涉及登記事項異動，包括負責人、管制藥品管理人等相關資訊變更時，均依規定於 15 日內完成變更申請作業，以確保各項管理程序符合法令要求。
為強化醫療人員對管制藥品之正確使用與管理能力，本院由臨床藥劑科統籌規劃年度教育訓練課程，對象涵蓋醫師、藥師、護理師及相關醫事人員。課程內容包括管制藥品法規遵循、處方管理、用藥安全、不當使用風險防範及藥物濫用辨識等議題，藉由持續教育與專業訓練，提升醫療團隊對管制藥品管理之專業知能與風險意識。
在臨床管理方面，針對疑似物質濫用或具藥物依賴風險之病人，本院建立跨專業評估與處置機制，由醫療團隊依病人實際狀況進行審慎評估與適當介入，並透過處方監測及用藥管理措施，確保管制藥品之合理使用，降低藥物濫用及不當使用風險，兼顧病人治療需求與用藥安全。
在藥品儲存與管理方面，本院所有管制藥品均存放於專用管制櫃體，並依相關規範執行每日清點、定期盤查及異常通報作業，確保藥品流向可追溯、數量管理正確無誤，降低遺失、遭竊或不當使用風險，維持管制藥品管理之完整性與安全性。
此外，針對鴉片類拮抗劑及其他可抵銷管制藥品效能之相關藥物，雖非屬法定管制藥品範疇，本院仍將其納入高關注藥品管理機制，由臨床醫師與藥事部門共同研擬管理與使用策略，建立適當之處置流程與監測機制，以提升病人安全及臨床治療品質。
整體而言，本院透過法規遵循、教育訓練、臨床監測、藥品管理及跨專業協作等多元措施，建立完善之管制藥品管理制度，持續強化用藥安全與風險控管能力。未來將持續精進管制藥品管理流程，深化醫療人員專業知能，落實病人安全與醫療品質管理，確保管制藥品於臨床使用之安全性、有效性及合規性，進一步提升醫療服務品質與永續治理成效。
本院 2025 年品質與安全指標
| 品質與安全指標 (SASB) | 2025 年數據 |
|---|---|
| 嚴重應通報事件數量 (HC-DY-250a.2) | 0 件 |
| 非計劃性住院案件出院後 14 日以內再住院率 | 5.20% |
| 72 小時急診返診率 (HC-DY-250a.3) | 1.14% |
| 院內跌倒率（件/千住院日）(HC-DY-250a.3) | 0.005‰ |
| 院內壓傷發生率 (HC-DY-250a.3) | 0.03% |
| 中心導管相關血流感染發生率 (HC-DY-250a.3) | 0.013‰ |
| 導尿管相關泌尿道感染發生率 (HC-DY-250a.3) | 0.053‰ |
| 手術部位感染率 (HC-DY-250a.3) | 0.032‰ |
| 肺炎/呼吸器相關感染率 (HC-DY-250a.3) | 0.034‰ |